jueves, 16 de diciembre de 2010

fractura de cadera


FRACTURAS DE CADERAS
Definición:
Es una patología de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que ella implica, como por los importantes costes sociales y económicos provocados.
La fractura de cadera es la fractura de la porción más cercana al tronco del hueso fémur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulación con los huesos iliacos. Cabe señalar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.
La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del hueso del muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de las fracturas de cadera afectan el fémur, entre 1 y 2 pulgadas debajo de la porción esférica de la cadera.
Epidemiología
La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años.

Clasificación

Las fracturas de cadera se pueden clasificar en INTRACAPSULARES  o EXTRACAPSULARES de acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular.

Ø  Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lisis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se  encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico.
La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes.
Ø  Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de líquido sinovial.
Causas
Los factores que pueden contribuir a una fractura de cadera incluyen:
*       Caídas (la causa más frecuente de fracturas de cadera)
*       Osteoporosis: condición debilitante de todos los huesos, incluso los de la cadera
*       Accidentes automovilísticos y otros tipos de traumatismos mayores
*       Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro)
*       Enfermedades óseas como la osteomalacia (poco frecuente)
*       Tumores óseos (raro)

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición.
·         Fractura de cadera anterior o historial clínico de caídas
·         Edad: 65 años o mayor
·         Sexo: femenino (especialmente después de la menopausia)
·         Herencia
·         Historial clínico de fracturas en la vida adulta
·         Cuerpo delgado con huesos pequeños (peso corporal bajo)
·         Raza caucásica o asiática
·         Otros:
§  Nutrición deficiente
§  Consumo y absorción deficientes de calcio y vitamina D
§  Peso corporal bajo
§  Ausencia de actividad física
§  Debilidad
§  Equilibrio y coordinación deficientes
§  Tabaquismo
§  Consumo excesivo de alcohol
§  Enfermedades crónicas o salud deficiente
§  Ritmo cardíaco irregular o presión arterial baja
§  Artritis
§  Antecedentes de apoplejía
§  Discapacidad mental, como enfermedad de Alzheimer
§  Problemas de la vista
§  Ciertos medicamentos que provocan mareo, somnolencia o debilidad
§  Cortisona sistémica u otros esteroides
§  Exceso de la hormona tiroidea

Síntomas

Los síntomas pueden incluir:
ü  Dolor de cadera
ü  Dificultad o incapacidad para permanecer de pie, caminar o mover la cadera
ü  Apariencia anormal de una pierna fracturada:
o    Parece más corta
o    Se da vuelta hacia afuera

Diagnóstico

El médico le interrogará acerca de sus síntomas y de cómo ocurrió la lesión, y después le practicará un examen físico.
Las pruebas pueden incluir:
v  Radiografía: para determinar con exactitud dónde se fracturó el hueso y cuánto se han dislocado las piezas.



Clasificación Radiológica
Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera de acuerdo con su apariencia radiológica en los Rx simples.


ü  Pauwels: Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del      trazo de fractura.
                       I.       30 grados de la horizontal
                      II.       50 grados de la horizontal
                    III.       70 grados de la horizontal

ü  Garden: Clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento en los Rx post reducción.
                       I.       fractura incompleta o impactada
                      II.       fractura completa sin desplazamiento
                    III.       fractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos
                   IV.       fractura completamente desplazada     

En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma fractura es preferible y mas practico clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV).
Extracapsulares
Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura.
                       I.       Fracturas estables sin desplazamiento ni conminución.
                      II.       Estables conminución mínima pero desplazadas
                    III.       Fracturas inestables y conminución posterointerna
                   IV.       Inestables con componente subtrocanterico

Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo.
La clasificación más utilizada es la de Fielding quien las dividió el tres grupos:
                       I.       A nivel del trocánter menor
                      II.          2.5cm por debajo del trocánter menor
                    III.          5 cm por debajo del trocánter menor
v  Escáner óseo o imagen de resonancia magnética: se utilizan si la fractura no aparece en las radiografías pero los síntomas indican la presencia de una factura

Tratamiento

El objetivo es conseguir que usted se ponga de pie tan pronto como sea posible mientras el hueso fracturado sana. Para los pacientes de mayor edad, permanecer en cama, incluso por varios días, puede dar lugar a complicaciones graves.
Fracturas Intracapsulares, Sin Desplazamiento
Podrían ser tratadas con analgésicos, unos días de reposo y movilización
Suave y progresiva, el riesgo de un ulterior desplazamiento de los fragmentos
Es elevado, por lo que es preferible una fijación interna de la  fractura.
Las Facturas Extracapsulares
Podrían ser tratadas, en principio, mediante tracción ejercida sobre la extremidad inferior, pero esta opción tiene el grave inconveniente de que la tracción debe ser mantenida durante uno a dos meses.
Quirúrgicamente.
§  Las Fracturas Intracapsulares:
Afectan al cuello del fémur, pueden ser tratadas mediante la fijación mecánica de la fractura, conservando la cabeza femoral.

§  Las Fracturas Extracapsulares
Han sido diseñados y fabricados diversos modelos de placas, tornillos y clavos.
Las Fracturas Subtrocantericas
Se fijan con tornillos especiales o mediante clavos introducidos en la médula ósea (fijación intramedular).
Osteosíntesis
Es la unión de dos segmentos óseos fracturados con un elemento de fijación.
TIPOS DE OSTEOSINTESIS
1. Clavos múltiples (Knowls, tornillos AO)
2. Clavos placas fijos (Jewet)
3. Clavos placas ensambladas (Smith Peterson)
4. Clavos placa telescopables (Richard)
5. Clavos flexibles a distancia (Enders)
6. Prótesis parciales (Thompson, Moore)






Complicaciones
Complicaciones más comunes de los pacientes con fractura de cadera.
·         Necrosis avascular,
·         Hematomas tardíos.
·         Trombosis venosa profunda
·         Tromboembolismo pulmonar
·         Úlceras por presión
·         Infección urinaria.
·         Atrofia muscular progresiva.
Rehabilitación
Debe comenzar desde el momento de su admisión en el hospital, aplicando un plan bien diseñado que cubra todas las etapas desde el tratamiento inicial en el hospital hasta el tratamiento aplicado una vez dada el alta hospitalaria.

Prevención

La acción correctiva temprana puede ayudar a aliviar muchos de los factores que conducen a una fractura de cadera. He aquí lo que puede hacer:
ü  Consumir una dieta con nutrientes para fortalecer los huesos:
o    Calcio: alrededor de 1.000 miligramos diarios, pero consulte con su médico
o    Vitamina D: 400 a 800 unidades por día
o    Consumo adecuado de proteínas
ü  Ejercicio (consulte a su médico antes de iniciarlo):
o    Actividades que impliquen cargar poco peso, tales como caminar
o    Ejercicios de fortalecimiento tanto como para las extremidades superiores como para las inferiores
ü  Visite a su médico si se encuentra bajo riesgo de padecer de osteoporosis. Los medicamentos preventivos pueden incluir;
o    Terapia de reemplazo hormonal para mujeres después de la menopausia
o    Bisfosfanatos
o    Calcitonina
ü  Pregunte a su médico si alguno de los medicamentos que utiliza puede alentar lo siguiente:
o    Descalcificación de los huesos
o    Mareo, somnolencia o confusión
ü  Reducir los riesgos de caídas en el trabajo y el hogar:
o    Limpiar derrames y áreas resbaladizas inmediatamente.
o    Retirar objetos que representen peligro de tropiezos, como cuerdas flojas, alfombras y obstáculos.
o    Utilizar alfombras antideslizantes en la bañera y en la ducha.
o    Instalar barras para agarrarse junto al inodoro y la ducha o bañera
o    Colocar rieles a ambos lados de las escaleras.
o    Caminar solamente por habitaciones, escaleras y pasillos bien iluminados.
o    Mantener linternas a la mano en caso de un corte de electricidad.
ü  Checarse la vista regularmente.




Manejo Del Adulto Mayor Con Fractura De Cadera
ü  Cuando un anciano sufre una caída, y como consecuencia de ella se rompe la cadera, por lo general va a sentir dolor intenso que en principio suele ser referido en la región inguinal. Si la fractura es completa no va a poder levantarse del suelo ni mover el miembro lesionado, adoptando éste una posición en rotación externa a veces muy marcada (la punta del pie se desvía hacia afuera), y apareciendo acortado con relación al del lado sano. Hay que tener en cuenta, que en algunos casos la fractura es al principio incompleta, lo que supondría que entonces el anciano podría moverse o incluso levantarse, con el riesgo de transformarse en completa inmediatamente después, o incluso pasados algunos días. Pueden también encontrarse en un 10% de los casos, zonas de contusión o de heridas situadas a nivel de la cabeza, codos o manos, que se producen al golpearse contra objetos o contra el suelo en el momento mismo de la caída. En ocasiones, y dependiendo de la intensidad del trauma, existen cuadros de conmoción (pérdida de conocimiento) más o menos pasajeros.
ü  Ante tal situación, los familiares o personas que estén al cuidado del anciano deben de pensar en la posibilidad de una fractura de la región de la cadera, y procederán a colocar al paciente en la posición más cómoda, abrigarle y, en principio, a no tratar de levantarle o trasladarle si no disponen de los medios y personal suficiente. Deberán avisar de inmediato al centro asistencial más cercano o al que corresponda su asistencia, para que sea enviada una ambulancia que le trasladará al mismo.
ü  Una vez que ha llegado al correspondiente centro, en el Servicio de Urgencias, se procederá a la recogida de los datos básicos de la historia y exploración y se realizará el correspondiente estudio radiológico que confirmará la fractura y su localización. Teniendo en cuenta que estos pacientes son de edad avanzada y muchos de ellos presentan alteraciones de su estado general, por ser portadores de procesos tales como enfermedades cerebro vasculares, demencia, enfermedad de Parkinson, infecciones, diabetes, etc.; la intervención quirúrgica (aunque casi siempre indicadora), presenta riesgos y complicaciones tales como el Tromboembolismo, infección y neumonías. Por todo esto, hay que hacer una valoración del estado general del paciente antes de tomar la decisión quirúrgica, e informar de tales riesgos a los familiares.

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